日本のIPSについて 6. 医療との統合というIPSの原則

日本のIPSについて

6.      医療との統合というIPSの原則

IPSの支援態度は6～8原則として示され、時代や文献によって多少異なるものの、IPS発展の歴史と照し合せながら各原則を見比べると次の3つの源流があると整理できます。

(ア)援助付き雇用の発想に基づく原則

(イ)ストレングスモデルに基づく原則

(ウ)医療と統合される必要性を示す原則

(ア)はPlace then Train、保護的就労でなく短時間でも一般就労を目指すなどの原則、(イ)は本人の好みや選択に焦点を当てた職場開拓、働きたいと希望するすべての人がサービスの対象(除外基準なし)などの原則やIPSに失敗はないという理念のことです。迅速な職場開拓や経済給付に関する相談の対応は、援助付き雇用の守備範囲であるしストレングスモデルの視点からも重要といえます。原則にはありませんが、ピアサポートやセルフヘルプ活動の奨励等はリカバリー志向の援助（イ）として展開されると理解するのがよいでしょう。

これ以外に医療との統合に関する経験則をルーツにした原則があります。古典：ワーキングライフの8原則によれば、「リハビリテーションは（中略）精神保健の治療」の1要素であり、「職業サービスと臨床的サービス、支援サービス」を統合したものです。ということはIPSを提供する超職種チームの中に、診断書を書き、薬を処方し、治療方針を示す主治医が入っていなければなりません。医療保健チームとの統合とは、単に看護師や精神保健福祉士、保健師、臨床心理士、作業療法士など医療系資格を有するスタッフがチームにいればいいという形式的な条件でもありません。患者の生活に必ず関わり大きな影響を及ぼしかねない、あの主治医を巻き込んでいないとIPSの定義から外れ、エビデンスに照らせば「効果の薄い対照群」に含まれます。

名簿に主治医の名があればいいというわけでもありません。主治医も患者の可能性を尊重し、本人とともに選択した就労に伴う体調悪化もまたリカバリーのプロセスだととらえるような治療方針を示すことで、就職率などの統計的結果に響いたというわけなのです。主治医の判断が必要とは、主治医の的確な判断が就労可能性を拡大するというわけではありません。患者の職場での様子や就労支援に関しては素人の医師がいわば「余計なこと」をしないようチームで援助することで、患者の可能性を閉ざさないことができます。作業所が3日しか続けられなかった彼女がそれでも働きたいと言えば、挑戦したことのない「一般就労の可能性は未知数」ととらえ、IPSは開始されます。働き始めたら過量服薬を起こす患者がいても、就労によるストレスが原因だと安直に判断しません。過量服薬する状況と感情、行動を整理する認知行動療法/解決志向的な介入から、むしろ働き続けることで問題行動は減少したことがありました。

すでに述べたように、この医療との統合はわが国でIPSを実践する際の最大のハードルになっています。医療機関と就労支援との関係と可能性については、国内での調査研究を踏まえて後に触れます。