日本のIPSについて 11. IPSの実際と支援者のスキル

日本のIPSについて

11.   IPSの実際と支援者のスキル

インターネット上でIPSに関する解説等を検索すると「理念としては素晴らしいが、実際には社会は厳しい」といった趣旨の記述も見受けられます。穴があくほど教科書を読んでも実践に行き詰るような感覚を持つ方がいるかもしれません。

そんなとき、IPSやストレングスモデルが影響を受けている下記のような分野の理論、スキルを勉強すると役立ちます。継続的に実践されているIPSは、必ず具体的なスキルを伴っているはずです。IPSを通して本人が獲得していくのは採用通知ではなく、一生役に立つような生きる力です。これらの活用の仕方は出版物や論文、研修で紹介していますから、興味を持ったら、お読みあるいはご参加ください。

¨       ナラティブアプローチ/質的研究

　　私たちの目標が就職率の向上ではなくリカバリーにあるならば、当然援助は当事者が自らのリカバリーを語ることに焦点が当てられなければなりません。患者としての人生でなく、一市民としての生活と充実感を語る機会を積極的に作るIPSの手法はナラティブアプローチから学べます。またその語りの断片を質的に分析し、再構成する作業は質的研究によく似ています。

¨       解決志向アプローチ/Solution Focused Approach/ブリーフセラピー

　　ナラティブアプローチ同様に社会構成主義による代表的な臨床技術である解決志向アプローチは、リカバリーと相性がいいです。問題とその解決にはフォーカスしないこの技術と発想は安全面にも配慮されており、トラウマ等を扱う際にも役に立ちます。効果的な質問技術は、企業とのコミュニケーションでも活用しています。同じくブリーフセラピーや家族療法の流れから発見に至ったレジリアンスの概念は、ストレングスモデル成立を支えていす。

¨       ポジティブ心理学/ポジティブサイコロジー

　　解決志向アプローチのように問題や症状に焦点をあてないことを軸に発展したポジティブ心理学の一連の分野は、精神疾患の有無を問わず有効です。特に「患者とは異なる自己定義」を必要とするリカバリーには、このような健康な人のために開発された心理学の活用がこれから必要となるでしょう。楽観主義やベネフィットファインディングは、量的な研究においてもリカバリーとの相関関係が示唆されています。美徳と性格の長所に関する研究は、ストレングスモデルを具体化する際に役立ちます。フロー理論は一時的な快楽ではない幸福感/充実感の考察を助け、「単調な仕事」にも充実感をもたらすアイデアになります。

¨       ピアサポート/セルフヘルプグループ

　

リカバリー志向の援助は、ピアの関係を大切にします。困難感の共有と居心地の良さのみならず、自分の経験に基づき内発的に「自分らしく生きていくスキル」を獲得することの可能性と大切さの提示は、苦労していない援助者にはできません。ヘルパーセラピー原則の根拠の1つ「他人を援助することで自らを客観的にとらえるチャンスを持つ」もまた「持ちつ持たれつ」の関係の有効性と活用の仕方にヒントを与えます。特にリカバリー経験者を身近に感じることはロールモデルを持つことになり、代理体験による自己効力感の増幅、見通しの確保と楽観主義の採用、そして「リカバリーできない」というセルフスティグマの払拭に役立つでしょう。

¨       コミュニティソーシャルワーク

　

個別面接による援助、社会資源の到達の支援のみでなく、必要な社会資源を地域に創ることもまた大切な仕事だと考えるコミュニティソーシャルワークの視点は、IPSには欠かせません。インフォーマルな資源の開拓から始まり、地域の良き理解者を増やしては募り、ネットワークを構築します。こうして当事者の可能性を発揮できる環境を創ることは、エンパワメント理念の具現化です。

¨       ハーバード流交渉術とワールド・カフェ

　

その「良き理解者」創りには、社会構成主義に基づいたハーバード流交渉術がヒントを与えます。意見が対立したときでも対話を重ね、お互いの強みと選択の自由を確認し合いながら、共有できる目標を創作していく技術は、IPSの地域開拓でのスローガンwin‐win関係の構築には欠かせません。地域での関係機関、企業、関係者（家族を含む）とのwin‐win関係構築の会議/対話には、同じく社会構成主義にあるワールド・カフェの手法と雰囲気から多くを学べます。

¨       合理的配慮とセルフ・アドボケイト

　

エンパワメントの理念から障害者権利条約が生まれ、合理的配慮なき社会は差別に当たるという考え方が明文化されます。この切り札が実効性を発揮するためには、配慮が具体的に提示・要求されなければなりません。精神障害者に必要な合理的配慮の豊富なアイデアとその求め方を学習する機会の提供という援助が、これまた合理的配慮として社会に求められています。

¨       認知機能と道具による補整

　

精神疾患の症状に認知機能の障害が示唆されてずいぶん経ちます。いわゆる社会との不適応な状況をやる気などの「心、性格、資質の問題」でなく、脳の機能上の課題であることに気付くと対応が本人にとっても容易になります。例えば「やる気がない」のでなく、遂行機能や注意力、短期記憶などの認知機能の障害に起因した行動障害などと考えます。この際に道具を活用した対応は大きな可能性を生みだします。

日本のIPSについて 10.IPSの就職率に対する心構え

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10. IPSの就職率に対する心構え

IPSはその効果を示す方法の１つとして、就職率の統計的な改善を提出しました。このことは分かりやすかったため、ジャンクフード化したIPSを生んでしまいました。桜ケ丘記念病院でもIPSを導入する際に、「IPSで就職率が改善したという統計データをぜひ示そうじゃないか」といった声かけが起きました。実際に統計的な改善を示し公表してきましたが、そこでサービスを提供したチームの脳裏には就職率がありました。ということは、ここで提供されたIPSは「就職することは良いことだ」という援助者側の都合が入り込んでいたと言えます。本人の興味・意思・判断を尊重するIPSの魅力を伝える機会を持つことでこの矛盾に気付き、就職率を意識したIPSから脱することができましたが、現在も就職率が高いこと＝良いこと(あるいは働くこと＝リカバリー)だという価値観に基づいて援助を展開するIPS実践家が多いのは残念で仕方がありません。就職率を意識している以上、それはIPSの原則から外れており、IPSとは呼びません。

就職率の改善という統計的エビデンスはNBMにおいては１つの物語にすぎません。実際にIPSの教科書「ワーキングライフ」において「There are no failures in IPS. IPSに失敗はない。」という行があります。就職できなかった事例、退職せざる得なくなった事例も有意義な援助が成立しており、私たちは質的分析からそのことを証明しました(2010年度日本精神障害者リハビリテーション学会)。IPSにとって就職率は、副次的な産物であり、決して目的や目標となってはいけないものなのです。IPSが支援者のためのツールでなく、当事者のためのツールとなるために、わが国の実践の普及・定着においてこのことを忘れないように警鐘を鳴らし続けたいと考えています。

日本のIPSについて 9． IPSの原則に対する心構え

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9．IPSの原則に対する心構え

精神疾患がありながらも充実した生活を送る方たちは、援助者の知らないところにたくさんいました。援助者の手を離れることで、患者ではない１人の人間として過ごすことができます。援助者がいないと彼らはうまく生活できないというのは、援助者の驕りでした。

こうしてリカバリーを語るような人たちに共通していたのは、特別なリハビリや訓練を受けたことではなく、症状や病気に特別に対処できることでもありませんでした。それは、患者ではなく１人の人として地域に馴染み、人としての良さ・個性を活かし愛され、人として目的を持って生きている人たちでした。精神障害があっても人としての可能性をうまく発揮できることでリカバリーは可能になっていました。ここから逆算して、症状でなく個人の長所を基軸に地域生活が送れることを援助しようという発想が生まれることとなります。これがストレングスモデルです。

IPSの問題意識を踏まえた上で、活用できる臨床サービスを最大限に取り入れ、就労支援に限定した場合の援助方針をまとめたものがIPSの７原則となります。

ただし、この７原則は援助側の都合であることを忘れてはいけません。IPSの源流にはエンパワメントがあり、専門的援助の存在そのものが彼らのリカバリーの壁の一端を担っているという自覚があります。患者からの「援助者でありながら、私のことを患者(被援助者)ではない1人の人間として観てくれますか？」という無言の問いかけに対して、「はい」と応答できるわずかな可能性を探ることこそが私たち援助者の責任(responsibility=応答可能性)なのです。７原則以前に援助者が持つべき、この態度という責任/応答可能性を思い出すべきです。援助側の都合で本人たちを振り回すようなことがあってはなりません。

日本のIPSについて 8. IPSの背景にある問題意識

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8.   IPSの背景にある問題意識

精神保健福祉サービスの温情的態度つまりパターナリズムは、精神障害者に対して差別と偏見として襲いかかりました。精神障害者は対人関係が苦手で不器用なため社会の中で働くことは無理だからと、熱心な援助者たちにより精神障害者専用の働く場が次々と用意されました。同様に精神障害者には1人暮らしは難しいからと、精神障害者向けの居住施設が用意されてきました。エンパワメントの歴史を踏んでいれば理解いただけると思いますが、このことが精神障害者の一般就労や1人暮らしの可能性をむしろ摘んできてしまいました。このような精神保健福祉サービスが充実していない発展途上国においては、統合失調症患者の予後は先進国に比べて良いという研究結果も紹介されています。分かりやすく言い換えれば、障害者年金や作業所等がない国において急性期を経た精神疾患患者は働かざるを得ず、その結果、一般社会で働きながら過ごしているケースが先進国よりも多いというわけです。地域で熱心に授産活動を行う方たちをよく知っているだけに厳しい指摘だと思いますが、働けないという思い込みが精神障害者を生みだしてきた、という自覚と猛烈な反省がIPSの前提にはあります。

もう1つ、治療者による思い込みがありました。それは幻聴、幻覚、妄想、認知機能の障害といった症状があったら充実した人生を送ることは出来ないに違いない、といったものです。あるいは患者がそれでも充実した人生を過ごしていると言うとき、それは妄想だろうと一刀両断してきたのかもしれません。しかし、精神障害の体験者による手記が正当なものとして取り上げられ、ナラティブ分析されたことからリカバリーの可能性が見えてくるようになりました。リカバリー論は、科学的な心理学等の理論の応用や統計的な処理を経ることでなく、1つ1つの手記や語りの質的分析の積み重ねの上に成立しています。

現在、日本の精神科リハビリテーションは量的研究を経たエビデンスに基づいたプログラム(EBM)に価値を求めることに傾倒していますが、他の医療分野や一部の精神科医療ではEBM研究者たちにより「その科学的な側面があまりにも強調されす」ぎたという反省のもと「医療における全人的な側面、医療従事者と患者の相互交流的な側面の重要性に再度光を当てようとする NBM」の価値が強調されています。NBMとはナラティブ・ベイスト・メディスン(Narrative Based Medicine)の略語です。統計的な分析により論理的に実証されたものもまた１つの物語ですが、そこには集約し切れない個々のリカバリーの実現こそがIPSの目指すところなのです。

わが国でIPSが実践されるにあたり、この問題意識の共有を経ないと、形式的な就職率向上マシーンが量産されてしまいかねません。これらの問題意識は障害の社会モデルとも言われ、例えば障害者権利条約に関する議論の中でも観察することができます。IPSの7原則に熱中する前に、これらを確認するのが好ましいでしょう。

日本のIPSについて 7. IPSと薬物療法

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7.      IPSと薬物療法

もう1つ、医師の判断がカギを握る場面があります。働くことを念頭に置いた薬物療法です。桜ヶ丘記念病院ではIPSの取り組みと並行して、多剤大量処方を避け、単剤化、総投与量の適正化を目指してきました。

近年、使用されるようになった非定型抗精神病薬は、幻覚妄想などの陽性症状のみならず、従来の薬剤では効果の及びにくかった陰性症状や認知機能障害にも一定の効果が期待できます。従来薬に比して就労生活に大きな妨げとなりやすい錐体外路症状が少ないことも非定型抗精神病薬の特徴の1つです。その他、過鎮静やディスフォリアなど就労の妨げになりやすい副作用が少ない薬剤を検討するもポイントとなります。錠剤、細粒、注射剤、内用液、口腔内崩壊錠、持効性注射剤、徐放錠など近年多様となった剤型の中から、その人の好みやライフスタイルにあったものを選択します。さらに、勤務時間中や昼休みに服用しにくい”昼食後”の薬をなくす、あるいは1日1回就寝前のみの投与にするなど服薬回数、服薬時間などに配慮した処方にすることも重要です。

そもそも薬は飲まないと効きませんが、処方された通りに服薬している患者は、実は1割程度にすぎないという調査結果もあります。働きたいという希望に基づき、上記を本人とディスカッションしながら処方内容を決めていくプロセスを通じ、処方通り薬を飲む高いアドヒアランスが可能となります。IPSは、本人の希望をもとに主体的な治療態度を醸成するという心理教育的な効果を持っています。

IPSは重篤な精神障害Severe Mental Illnessがある者に適したサービスだと解説されている論文等を見かけますが、これは誤りです。確かに古くはそのように考えられていましたが、近年は早期介入時の優れた治療技術だということが指摘されています。つまり初回エピソードでIPSを提供した場合、予後が大きく改善するというものです。これにはIPSの修学援助という側面も大きく貢献しているでしょう。

発達障害の社会的認知とともに、早期発見・早期治療の必要性が叫ばれるようになる一方で、子どもを医療につなげることに強い抵抗を示す意見があることも事実です。わが子を受診させて後悔する親の言い分は大雑把に言えば、薬漬けになってしまったことに関するものがほとんどです。確かに日本の精神科医療の多剤併用・大量処方傾向と問題点が指摘されています。乳児に向精神薬が処方される時代に、医療=薬物療法と理解されることは歪んだ認知とは言えないものです。

ワーキングライフに書かれている通り、IPSを支えるものの1つに「新しい薬物療法」があります。サービス提供のプロセスでチームの一員である医師は処方内容の検討を行い、単剤化や総投与量の適正化、新薬への転換を積極的に模索します。しかし、それだけではありません。IPSの開始とともに、感情的なエネルギーが有り余る患者ならばそれを適切に発揮する場を探し、まとまりのない話を続ければ借金の取立て屋という仕事に可能性を見出します。空笑は職場の雰囲気を良くする魅力になり得ると考えます。従来は薬で抑え込んできた症状をむしろ長所として活かす方法を考えることで、生きるスキルを身につけながら社会の中で必要とされ、もともと持っていた生きる力を正当に発揮できるよう援助するのです。IPSは薬に頼り過ぎない治療とも言い換えられます。

新年あけましておめでとうございます

旧年中は大変お世話になりありがとうございました。

今年の私たちのテーマは、昨年に引き続き「縁」です。

皆さまとのご縁を大切にしていきたいと思っています。

本年もどうぞ宜しくお願い申し上げます。

2013.1.1　

リカバリーキャラバン隊

日本のIPSについて 6. 医療との統合というIPSの原則

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6.      医療との統合というIPSの原則

IPSの支援態度は6～8原則として示され、時代や文献によって多少異なるものの、IPS発展の歴史と照し合せながら各原則を見比べると次の3つの源流があると整理できます。

(ア)援助付き雇用の発想に基づく原則

(イ)ストレングスモデルに基づく原則

(ウ)医療と統合される必要性を示す原則

(ア)はPlace then Train、保護的就労でなく短時間でも一般就労を目指すなどの原則、(イ)は本人の好みや選択に焦点を当てた職場開拓、働きたいと希望するすべての人がサービスの対象(除外基準なし)などの原則やIPSに失敗はないという理念のことです。迅速な職場開拓や経済給付に関する相談の対応は、援助付き雇用の守備範囲であるしストレングスモデルの視点からも重要といえます。原則にはありませんが、ピアサポートやセルフヘルプ活動の奨励等はリカバリー志向の援助（イ）として展開されると理解するのがよいでしょう。

これ以外に医療との統合に関する経験則をルーツにした原則があります。古典：ワーキングライフの8原則によれば、「リハビリテーションは（中略）精神保健の治療」の1要素であり、「職業サービスと臨床的サービス、支援サービス」を統合したものです。ということはIPSを提供する超職種チームの中に、診断書を書き、薬を処方し、治療方針を示す主治医が入っていなければなりません。医療保健チームとの統合とは、単に看護師や精神保健福祉士、保健師、臨床心理士、作業療法士など医療系資格を有するスタッフがチームにいればいいという形式的な条件でもありません。患者の生活に必ず関わり大きな影響を及ぼしかねない、あの主治医を巻き込んでいないとIPSの定義から外れ、エビデンスに照らせば「効果の薄い対照群」に含まれます。

名簿に主治医の名があればいいというわけでもありません。主治医も患者の可能性を尊重し、本人とともに選択した就労に伴う体調悪化もまたリカバリーのプロセスだととらえるような治療方針を示すことで、就職率などの統計的結果に響いたというわけなのです。主治医の判断が必要とは、主治医の的確な判断が就労可能性を拡大するというわけではありません。患者の職場での様子や就労支援に関しては素人の医師がいわば「余計なこと」をしないようチームで援助することで、患者の可能性を閉ざさないことができます。作業所が3日しか続けられなかった彼女がそれでも働きたいと言えば、挑戦したことのない「一般就労の可能性は未知数」ととらえ、IPSは開始されます。働き始めたら過量服薬を起こす患者がいても、就労によるストレスが原因だと安直に判断しません。過量服薬する状況と感情、行動を整理する認知行動療法/解決志向的な介入から、むしろ働き続けることで問題行動は減少したことがありました。

すでに述べたように、この医療との統合はわが国でIPSを実践する際の最大のハードルになっています。医療機関と就労支援との関係と可能性については、国内での調査研究を踏まえて後に触れます。