日本のIPSについて 17.他機関と連携する困難と醍醐味

日本のIPSについて

17.  他機関と連携する困難と醍醐味

福祉・労働系のサービスで就職活動を重点的に担う一方、医療機関もそれに協力すべきだと書きました。とはいえ他機関と連携するのは支援方針の一致を調整が必要となり、とても面倒なことです。自機関だけで支援を完結させる方が、よっぽど容易です。桜ヶ丘記念病院でもサービス提供の舞台をデイケアから医療相談室に移すことにより、デイケアに登録していた患者だけでなく、主治医を当院に持つ患者であれば誰でも支援できるようになった一方で、地域の作業所や就労継続事業者等を利用している患者がIPSサービスを求めるようになってきました。このことが中原の頭を悩ませていました。つまり就労準備モデルによるサービスを終了し、当院による「エビデンスのある」IPS支援を開始するにあたり、作業所等にそれを理解してもらうことに困難を感じていたわけです。自立支援法内サービスであれば、利用人数は事業所の報酬に直接響きます。そのため事業所側も必死です。間に挟まれた利用者も苦労していました。気を使い、「いきなり辞めると角が立つので、作業所は週に2回は出ようと思います」と中原に申し出る者もいた次第です。

これに対し中原らは地域の関係機関等に対して、IPSのエビデンスを提示する勉強会等を行ってきました。しかし「従来の準備モデルより就職率が高いエビデンスに基づいたサービスです」「どんなに重たい症状でも、まずは就職させる」「失敗も大いに結構。IPSでは失敗を恐れない」等が誤解され、「今まで私達が企業と積み上げてきた信頼関係を壊す無責任なサービスだ」と非難されることもありました。地域の支援機関との溝は深まってしまいました。

しかし、患者が住む地域のジョブコーチや利用している福祉事業所のスタッフとチームを形成することはリスクマネジメントにつながります。院内あるいは法人内サービスだけで患者を囲うことは援助者と患者の不均衡な関係を助長しかねず、さらには患者のキャッチボールで援助者が報酬を得る温床となりやすいものです。増える一方の担当患者数に対応する側面もありましたが、既存の社会資源とその強みを最大限に活用し、ケースを通してリカバリーやストレングスモデルのイメージを共有することもまた、地域を地域精神保健に戻す(ストレングスモデル第7章)というIPS実践家が行わなければならない仕事の1つだと考えていたのです。

日本のIPSについて 16. 医療機関内の壁と変化

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16.      医療機関内の壁と変化

　とはいえ医療機関で就労支援に関わり始めた当初は苦労が絶えませんでした。院内でもIPS支援の有効性はあまり理解されておらず、法人内の一部の支援者が学会等に報告する成果を出すために行っている取組程度に考えられていた時期がありました。右は、働きたいと意思を表明する患者に対して以前の私たちスタッフが投げかけていたような声かけの例です。これは標準的な精神科病院の様子と変わりはないでしょう

・   仕事は、どうやって見つけるの？

・   仕事っていっても続かないとね。

・   疲れちゃうでしょ。

・   無理しない方が良いと思うけれど。

・   まだ生活保護なんでしょ。

・   仕事すると収入認定あるのよ。

・   主治医は良いと言ってるの？

・   しばらく様子見て焦らなくていいよ。

しかし、既に述べたようにケースから学ぶことにより私たちの態度は徐々に変化してきました。本人の「働きたい」という希望を中心に治療計画が立てられていくことはシンプルで分かりやすいものです。どうせ無理だろうと考えられていた患者が、本人なりに奮闘していく姿を目の当たりにすると、自分たちの思い込みを反省する機会となります。気がつけば、医師、看護師、デイケア職員などとともに何とか本人の頑張りを無駄にしたくないと必死になっていました。チームの凝集性は高まり、「患者様第一主義」などの美辞麗句の導入では得られないリカバリー志向のサービス体制へとシフトするわけです。

診察場面では医師や支援者を気づかって、言いたいことを我慢している患者も多いものです。症状や困難ばかり記載されがちだが、電子カルテにIPS支援のプロセスで得られた患者のポジティブな側面やリカバリーを記し、医療従事者が持つ「患者は働けない」といういわば認知のゆがみを修正していくこともIPS支援者の大切な仕事になります。また院内でのリカバリーに関する発表、学習会を開催するなどの企画もタイミングを見て織り込んできました。チーム形成には必ず混乱期があるものです。これを乗り越えることはIPS実践のために必要なプロセスであり、乗り越えることでチームが得るものが研修やマニュアルに従った7原則の実践では到達しえない、いわば手続き記憶に基づいた身体で覚えるIPSに必要なノウハウとなると考えています。

IPS開始当時に比べ、医師をはじめとする院内医療スタッフの協力は得やすくなりました。現在、IPS利用者の6割以上は主治医の紹介によるものです。「薬物依存があるが、百発百中で注射できる器用な方です」といった具合に、医師もストレングスモデルに基づき、治療方針の決定や薬物療法、精神療法を行います。IPSワーカーは就職活動に必要な情報を収集(インテーク/アセスメント)し、毎週月曜にハローワークから届く求人情報などを参考にその場で就職活動が開始されることが多くなっています。デイケアの職員もこのアセスメントが取れるよう訓練されており、IPSワーカーとの間でカンファレンスを毎月行っています。ハローワークや就職面接の同行、職場内援助など院外での援助を提供するのは専らIPSワーカーの役割となっています。IPSワーカー以外に、主治医をはじめ、外来・入院・デイケア・医療相談室に所属する看護師、薬剤師、精神保健福祉士、作業療法士などその患者に関わる多職種が電子カルテで情報を共有し、患者に応じてチームが形成されます。

 

 

日本のIPSについて 15. IPS実践を担う人材の育成

日本のIPS
15.   IPS実践を担う人材の育成

この「医療機関における精神障害者の就労支援の実態についての調査研究」から日本におけるIPSの将来が見えます。研究から分かった、現実的でありながら好ましい医療機関の在り方のポイントは

¨       福祉・労働系のサービスで就職活動を重点的に担う一方、医療機関もそれに協力する。

¨       就労支援担当者を兼任でよいから医療機関内に配置し、医師と地域の就労支援機関とのパイプ役をになう。

¨       医療機関は疾病自己管理や生活支援に重点を置いた就労支援を行う。

この体制はわが国における精神障害者への就労支援、そして精神科リハビリテーション体制として現実に数多く存在し、かつ有効であることが確認できました。しかもこの体制は、IPSの7原則を満たす精神保健福祉サービスと言えます。しかし、このとき欠かせないのはストレングスモデルという共通言語です。ここにはリカバリー志向、援助付き雇用モデルの採用も含まれます。ストレングスモデルに基づいた支援を、地域の就労支援機関と患者が通う医療機関とで協働することにより、わが国でのIPSは現実のものとなります。

援助付き雇用モデルを実践する人材育成については、わが国でもジョブコーチ(第1号職場適応援助者)養成研修が行われています。わが国最大のネットワークと実績を持った「JCネット」による養成研修は、国の基準を満たしながらも民間の実践家のノウハウをふんだんに取り入れた充実したもので、私たちも受講し基本的な技術はそこから得たと考えています。仕事の切り出しから人事担当者への雇用提案に至るロールプレイや企画書の添削などは他に類を見ない充実ぶりです。ただし、援助付き雇用発展の歴史の影響からこの研修は知的障害あるいは発達障害などの自閉症スペクトラムを持ち併せる方への就労支援を得意とする研修プログラムだと私たちは感じています。内発的な動機づけ、疾病自己管理支援、ピアサポートやロールモデルの活用などに関する支援技法は触れられません。国の会議(障害者雇用分科会)でも「従来の支援技法では対応が難しい精神障害や発達障害」と報告があり、これらの支援スキルの獲得が求められています。これらを補うべく私たちが実施しているのがIPS支援者養成研修です。①リカバリー、ストレングス②ナラティブ、エンパワメント、動機付け③職場開拓④体調管理⑤医療との統合の意義の理解が必要と判断し、標準カリキュラム(3～6時間)を策定しました。研修の効果測定は2010年度に学会発表しています。

また、桜ヶ丘記念病院のスタッフの変化を質的に分析したところ、事前に研修を受講するのでなくIPSを開始することにより実地・臨床経験においてストレングスモデル等を学んでいることが分かった私たちの研究も踏まえ、特に医療機関のスタッフにおいては兼任でよいから就労支援を名乗り、始めてみることの必要性と有効性を紹介しています。

IPSについての原稿を募集します

IPSについての原稿を募集します

日頃より、精神疾患がある方の社会参加支援に取組まれていることに敬意を表します。

私どもでは日本におけるIPSの実践の在り方を議論するため、実践に基づくIPS学会を開催しておりますが、そこで配布する資料にて掲載する原稿を募集いたします。

¨      原稿のテーマ：IPSの原則にもう1つ加えるとしたら、どんなもの？

Ø  テーマや趣旨については、チラシを参照してください。
●2月16日（土）第2回実践に基づくIPS学会　東京都調布市
http://recoverycaravan.blogspot.jp/2012/12/2ips.htm

¨      文字数：A42枚(文字数で制限しません)以内

¨      〆切と提出先：平成25年1月31日(木)までにrecoverycaravan@gmail.comへメールで。

¨      執筆のルール

Ø  提案いただく原則、氏名、立場(所属等)と連絡先を明記ください。匿名を希望する場合、立場について「クローズで働く支援者」など分かりやすく記載ください。

Ø  倫理規定や盗用の禁止については、一般的な学会等と同様とお考えください。

Ø  申し訳ありませんが、原稿料はご用意できません。

¨      第2回実践に基づくIPS学会について

Ø  日時：平成25年2月16日(土曜)　10時30分～14時30分

Ø  場所：調布市市民プラザあくろす３階会議室１

東京都調布市国領町2‐5－15（京王線国領駅北口からすぐ）

Ø  当日に行うこと(予定)：参加者より1人10分程度発表いただき、その後参加者全員でテーマについて語り合います(ワールドカフェ方式)。

 

担当、問合せ先

リカバリーキャラバン隊事務局　中原

メール：recoverycaravan@gmail.com

日本のIPSについて 14.わが国の医療機関における就労支援の実態

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14.   わが国の医療機関における就労支援の実態

このことと並行する結果が、2011年9～10月に職業総合センターによる日本の医療機関における就労支援の実態調査においても確認できました。この調査ではクリニック、精神科病院いずれも調査対象とし757の医療機関から得た回答について量的分析を行い、統計的な有意差の有無を確認したものです。

医療機関は何らかの就労支援を行っている386機関とそうでない473機関に二分され、これらはほぼ疾病自己管理支援や生活支援を行っている機関とそうでない機関に重なりました。ここでいう何らかの就労支援とは、自機関で行う就労支援プログラムに限定せず、日常的に診察場面で就職、復職、または就労継続を支援している場合も含みます。つまり、体調の安定のみに焦点をあて薬物療法を行う医療機関と、就労支援のみならず患者の生活全体を診察の対象とし疾病への対処能力の向上を支援する医療機関に2分されました。大雑把に言うと前者の多くはクリニックだと考えてよいでしょう。これは医療機関の役割分担からしてやむを得ない結果かもしれません。

就労支援も実施しているかどうかに限らず、患者が抱える職業上の課題で未解決なものは多いと感じているスタッフが多かったのですが、就労支援を実施している群では「未解決の課題が多いけれど解決できるだろう」と感じている一方、就労支援を実施していない群では「課題そのものが分からない」といった状況でした。また医療機関の就労支援担当者は専任でなく、医療/生活支援を行う者との兼任であっても、職業的課題の解決につながることも判明しています。専任を置いている機関が少ないため統計上の価値は下がりますが、むしろ兼任であった方が好ましいとも考えられる結果でした。さらに自機関で就労支援をしていなくとも、他機関と連携することで職業的課題は解決されるが、他機関に丸投げでは解決につながらないこともわかりました。

就労移行支援事業所や障害者就業・生活支援センターと連携すると就職活動など就労支援初期の課題は解決される一方で、仕事上のストレス対処や職場の人間関係の構築など職場定着を示す就職後の課題の解決にはつながっていませんでした。その一方、個々の内容を細分化してデータを採取しましたが、医療機関が疾患自己管理支援や生活支援などを行っている場合、ほとんどの疾病自己管理支援や生活支援において、直接に就労支援していなくとも職業的課題の解決につながっていることが判明しました。

なお、この調査結果は「医療機関における精神障害者の就労支援の実態についての調査研究」報告書に詳しく、かつ無料で公開されています。詳細はこちらをご確認ください。

http://www.nivr.jeed.or.jp/research/report/shiryou/shiryou71.html

日本のIPSについて 13. IPSの普及のカギを握る医療機関の存在

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13.   IPSの普及のカギを握る医療機関の存在

結局は精神障害者に対する援助を行っている立場にあれば、IPSの原則を少しでも取り入れることで、よりリカハリー志向でかつ効果がある援助に移行することはできます。しかし、こうして国内外のサービスや治療文化を見渡してみると、日本のみならずIPSの７原則を満たすための最大の課題は、医療との統合にあると言えそうです。精神科リハビリテーションと職業リハビリテーションが一体的に行われているものをIPSと呼ぶという原則を満たすためには、主治医は最低でも薬物療法により精神障害者に関わっていることを考えると、幸か不幸か主治医を巻き込んでいなければならないというわけです。この意味で全てのケースについて主治医とチーム形成をしているIPSを実施している事例は、わが国では桜ヶ丘記念病院の実践のみになってしまいます。

日本の施策を振り返れば、過剰な医療費により社会保障費がふくれあがりパンクするのを未然に防ぐために、多少の変更はあったかもしれませんが医療費を生みだす医師の数を制限するという国策が取られてきました。現在でも不要な治療、薬物を投与していると指摘されてもおかしくない不適切な事例がしばしば見られることを考えるとこの施策は一定の妥当性があると今後も考えられるでしょう。つまり、医師の数は今後も劇的に増える見込みはありません。限られた医師が最大限の力を発揮し、かつ不要あるいは不適切な治療を医療機関内で未然に防ぐ役割を担うのが、コメディカルと呼ばれるスタッフたちです。精神科の場合は、看護師、精神保健福祉士、作業療法士であると言えるでしょう。医師とコメディカルが対等に治療方針を話し合う環境を作ることで、医師の数が限られているにもかかわらず患者は有益なリハビリテーションを受けることが可能になるというわけです。医師の言う通りに動くのでなく、医師と対等に他のスタッフが患者の治療方針について議論できる文化が精神科医療に必要になります。そして医師でもコメディカルでもよいのですが、そのチームに就労・修学支援に強く関われる者が１名以上いることが、IPSの原則に基づいたサービスを日本(実は欧米でも同じようですが)で普及、定着させるためには必要な条件になります。

日本のIPSについて 12．日本の社会資源とIPS実践との関係

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12．日本の社会資源とIPS実践との関係

日本でIPSを実践するにあたり、専用の財源はありません。既存の社会資源を活用し、IPSスタイルに近づけていく努力が必要です。これは悲観すべきことでありません。IPS実践を想定した財源が用意されたとしても、そこでサービスを提供する人々は今と変わりありません。すでに精神障害がある方たちが利用できる医療機関、福祉機関、労働機関を廃止し、IPS提供にふさわしい社会資源をゼロから作り直すことは、既に作り上げてきたノウハウやネットワークが無駄になるためデメリットが大きいことを考えると、既存の社会資源を活用したIPS提供体制を模索、構築する必要があるわけです。

現行の社会資源(財源)を活用し、下記のようなIPS提供が論文や学会における実践報告として確認できています。

事業形態	方法・特徴	課題
就労移行支援(訓練等給付)	訓練プログラムを設けず、援助付き雇用スタイルを採用	サービス提供期間、医療との統合、修学支援の提供
自立訓練（機能訓練）(訓練等給付)	訓練プログラムを設けず、リハビリとして就労・修学支援を提供	就労支援員の確保、サービス提供期間、医療との統合
地域活動支援センター事業(補助)	登録者への総合相談として就労・修学支援を提供、提供期間に上限なし	就労支援員の確保、医療との統合
障害者就業・生活支援センター事業(受託)	労働系財源による援助付き雇用型の支援機関	圏域全体の3障害へ対応が必要、医療との統合、修学支援の提供
デイケア（診療報酬）	デイケアプログラムの一環として就労・修学支援を提供	就労支援員の確保、集団・訓練プログラムとのバランス、医師との連携

また、論文等での報告に至っていませんが、私たちの研修を受けるなどによりアイデアを手にした方たちが、下記のような事業を活用したIPS提供も試みられており、可能性の検証が期待されています。

事業形態	方法・特徴	課題
共同生活援助(ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ)(訓練等給付)	世話人業務の一環として就労・修学支援、生活支援と一体可能	就労支援員の確保、サービス提供期間、医療との統合
就労継続支援B型(訓練等給付)	サービス提供期間に限界がない 就職後も利用可能	就労支援の実施、工賃作業とのバランス、医療との統合、修学支援の提供
就労継続支援A型(訓練等給付)	サービス提供期間に限界がない それ自体が一般就労とも考えられる	就労支援の実施、労働作業との兼合い、医療との統合、修学支援の提供
相談支援事業(地域生活支援事業)(受託)	総合相談の一環として就労・修学支援を提供	就労支援員の確保、医療との統合
移動支援事業（ｶﾞｲﾄﾞﾍﾙﾊﾟｰ）(受託)	ハローワークへの同行など外出支援による就労・修学支援	就労支援員の確保、医療との統合、支給決定の可否
訪問看護(診療報酬)	医師と連携した在宅就労・修学支援、生活支援と一体可能	就労支援員の確保

いずれの財源も課題があり、IPSの7原則を満たすためには財源で想定されたサービス以外について、多機能型にする、またはいわば手弁当のサービス提供、あるいは他機関との連携(チーム形成)が必要となります。実はこのことがとても大切なことだと考えています。つまり、与えられた財源と制度で想定された援助を行うだけで質の高いサービスが提供できると考えるのは辞めましょう。IPSを実践する方の資質として、援助方法については報酬規定でなく、当事者の想いや生活に従う能力が必要です。

アメリカのIPSは、IPSワーカーが所属するセンターから、各病院へ１名ずつ派遣されるイメージです。職場は医療機関となりますが、センターに帰ればIPSワーカー同士の支え合いや研鑽、情報交換も可能となります。一方で、医療との統合、つまり現場の医療スタッフとの意思の疎通に苦労するそうで、これは日本と同じようです。医療機関内でどうやってIPSの実践を可能としているかについて、バーモント州のIPSワーカーから尋ねられたこともありました。

桜ヶ丘記念病院におけるIPS実践について特に財源はなく、法人全体が得る診療報酬等の中で人件費は賄われています。これはIPSワーカーが提供するサービスで診療報酬は得られませんが、医療機関として行うべきサービスだと位置づけているためです。財源がないためこれ以上の増員等は難しいと考えられていますが、特定の財源に縛られず自由に必要に応じてIPSにふさわしいサービスを提供するために必要な環境は一番得やすいと考えています。